Farmacovigilancia

En Medical Life, nos comprometemos con la seguridad de nuestros pacientes y el uso responsable de los medicamentos.

Este formulario tiene como objetivo recopilar información sobre posibles reacciones adversas relacionadas con el uso de medicamentos, con el fin de contribuir a la vigilancia y mejora continua de la salud pública.

Si tú o alguien que conoces ha experimentado algún efecto no deseado tras el uso de un fármaco, te invitamos a compartir los detalles a continuación.

    🧬 Reporte de Reacción Adversa a Medicamento

    Datos del paciente

    Nombre Completo:
    Edad:
    Sexo:

    Medicamento sospechoso

    Nombre comercial o genérico:
    Dosis y forma farmacéutica (ej. 500mg, tabletas):
    Vía de administración:
    Fecha de inicio del medicamento:
    ¿Se suspendió el medicamento?:
    ¿El evento desapareció al suspender?:

    Evento adverso

    Descripción del evento:
    Fecha de inicio del evento:
    Gravedad del evento:
    Resultado del evento:

    Otros medicamentos o alergias (opcional)

    Historia médica relevante (opcional)

    Datos del notificador

    Nombre completo:
    Profesión:
    Teléfono o Email:
    Centro de salud o institución:
    Fecha del reporte:

    Comentarios adicionales (opcional)