Farmacovigilancia

En Medical Life, nos comprometemos con la seguridad de nuestros pacientes y el uso responsable de los medicamentos.

Este formulario tiene como objetivo recopilar información sobre posibles reacciones adversos relacionadas con fármacos para contribuir al monitorio y mejora continua de la salud pública.
Si tú o alguien que conoces ha experimentado

🧬 Reporte de Reacción Adversa a Medicamento

Datos del paciente

Nombre Completo:
Edad:
Sexo:

Medicamento sospechoso

Nombre comercial o genérico:
Dosis y forma farmacéutica (ej. 500mg, tabletas):
Vía de administración:
Fecha de inicio del medicamento:
¿Se suspendió el medicamento?:
¿El evento desapareció al suspender?:

Evento adverso

Descripción del evento:
Fecha de inicio del evento:
Gravedad del evento:
Resultado del evento:

Otros medicamentos o alergias (opcional)

Historia médica relevante (opcional)

Datos del notificador

Nombre completo:
Profesión:
Teléfono o Email:
Centro de salud o institución:
Fecha del reporte:

Comentarios adicionales (opcional)

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