Nombre ¿Puede alguien de Medical life comunicarse con usted? SiNo Teléfono (con lada) Correo electrónico PERSONA QUE PRESENTÓ LA REACCIÓN ADVERSA ¿Quién experimento la reacción adversa? YoMi hijo/aOtra persona Sexo: MasculinoFemenino Fecha de Nacimiento Describir los síntomas de la Reacción Adversa. (POR ORDEN DE APARICIÓN) Nombre genérico del medicamentos (incluyendo marca comercial): Marca o denominación distintiva: Modelo, presentación, código o número de catálogo: Numero de lote o serie: Fecha de caducidad: Fecha de entrega a la unidad de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia:
